Teste genetice ‘ la moda’.

mainiIn ultimii ani trombofilia a devenit o afectiune “la moda”, corespunzator si testele pentru trombofiliile genetice sunt recomandate in numar din ce in ce mai mare. Consecinta este reprezentata de prescrierea tratamentului anticoagulant (heparine cu greutate moleculara mica – Clexane, Fraxiparina etc.) unui numar foarte mare de gravide, astfel incat pare ca in Romania incidenta trombofiliilor se apropie de 60-70% din populatie. Nimic mai fals.
Testele genetice pentru trombofilii, ca orice teste genetice, se fac doar in anumite situatii, avand indicatii clar precizate in ghidurile internationale de practica medicala. In randurile de mai jos redau opinia Colegiului American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG), ghidul de practica 2013 despre testarea pentru trombofiliile genetice.
Sarcina reprezinta o provocare complexa a hemostazei (echilibrul intre factorii procoagulanti si anticoagulanti). O sarcina reusita necesita evitarea hemoragiei in timpul implantarii si mentinerea unei circulatii uteroplacentare corespunzatoare in timpul trimestrului doi si trei de sarcina.
Mentinerea balantei hemostatice in timpul sarcinii necesita modificari la nivelul factorilor procoagulanti si anticoagulanti atat uterini cat si sistemici.
Sarcina este marcata de cresterea potentialului procoagulant, scaderea activitatii anticoagulante si a fibrinolizei. Potentialul trombogenic ( risc crescut de formare al trombusilor – cheaguri) al sarcinii este exacerbat de staza venoasa la nivelul membrelor inferioare ( datorita compresiei pe vena cava inferioara si pe venele pelviene realizata de uterul gravid), de rezistenta crescuta la insulina si hiperlipidemiei asfel incat nu reprezinta o surpriza ca trombembolismul venos reprezinta o complicatie care apare la 1:1600 nasteri, ducand la cresterea morbiditatii materne. Exista o legatura puternica intre trombofiliile ereditare si trombembolismul venos, ceea ce face ca identificarea acestor mutatii sa reprezinte o strategie logica de preventie. Ramane insa controversata legatura intre trombofiliile ereditare si tromboza uteroplacentala ce duce la aparitia complicatiilor in evolutia sarcinii printre care: avort spontan, preeclampsia, restrictie de crestere intrauterina sau abruptio placentae (dezlipire de placenta) . Aceasta posibila asociere a dus la cresterea numarului de teste de screening pentru trombofili ereditare in sarcina, desi nu exista nici o confirmare a beneficiului tratamentului anticoagulant.

Prevalenta trombofiliilor “comune”

  • Prevalenta mutatiei factorului V Leiden in populatia europeana este de aproximativ 5%. Aceasta mutatie face ca factorul V de coagulare sa fie refractar la proteoliza determinata de proteina C activata. Pacientele heterozigote pentru factorul V Leiden au fost identificate in 40% dintre cazurile de trombolism venos aparut in timpul sarcinii.
  • Factorul II- mutatia G20210A – determina cresterea nevelului de protrombina circulanta. Mutatia G20210A este prezenta la aproximativ 3% din populatia caucaziana. Istoricul personal de trombembolism venos creste nivelul de trombembolism in sarcina. Fara istoric personal femeile heterozigote pentru aceasta mutatie au un risc.
  • Deficitul de proteina C este legat de prezenta a peste 160 de mutatii distincte in gena care codifica pentru proteina C. Prevalenta deficitului de proteina C in populatia generala este de 0,2-0,3%.
  • Deficitul de proteina S. Se recomanda screeningul in afara perioadelor de sarcina sau daca se face in timpul sarcinii, nivelul de alarma trebuie interpretat la o valoare < 30%.
  • Deficitul de antitrombina are un inalt potential trombogenic dar apare extrem de rar.

Consideratii clinice si recomandari (ACOG,2013)

Screeningul pentru trombofilii este controversat. Testarea pentru trombofiliile geneticeeste utila pacientelor in urmatoarele cazuri :

  • Cu istoric personal de tromboembolism venos care a fost asociat cu factori de risc non-recurenti ( fracturi, interventii chirurgicale,imobilizare prelungita). Riscul de recurenta printre pacientele gravide netratate cu istoric pozitiv de accident trombotic a fost de 16%.
  • Cu rude de grad I (parinti, frate/sora) cu istoric de accident trombotic ( risc crescut de trombofilie).

Testarea pentru trombofilie in alte situatii decat cele de mai sus NU sunt recomandate de rutina. Testare pentru trombofilie ereditara la pacientele cu istoric de avort spontan recurent NU se recomanda deoarece nu este clar daca terapia cu anticoagulante reduce riscul de recurenta. Desi este posibil sa existe o legatura intre aceste lucruri, nu exista suficiente evidente clinice care sa certifice ca terapia cu anticoagulante ( heparina nefractionata sau LMWH) previne recurenta la aceste paciente.Screeningul pt anticorpi antifosfolipidici este recomandabil in cazul acestor paciente.

Teste de laborator recomandate in cadrul screeding-ului pt trombofilie

  • Identificarea mutatiilor pt factorul V Leiden
  • Identificarea mutatiilor factorului II
  • Antitrombina
  • Proteina S
  • Proteina C

O valoare mai mica de 55% a proteinei S trebuie urmata de dozarea nivelului liber de proteina S (in sarcina). Datorita absentei oricarei corelatii intre mutatii in gena MTHFR si complicatii in evolutia sarcinii nu se recomanda testarea mutatiilot MTHFR sau a nivelului homocisteinei de rutina) in sarcina.
Decizia de a initia terapia cu anticoagulante este influentata de existenta unui trombembolism venos in antecedente, de severitatea trombofiliei genetice si de factori de risc aditionali.Pentru pacientele cu avorturi recurente nu se recomanda tratament anticoagulant de rutina. Oricum, daca medicul hematolog recomanda acest tratament, efectele lui trebuie monitorizate atent.

Comments
  1. alina
  2. claudia
    • Viorica Radoi
  3. Bianca
    • Viorica Radoi
  4. oana
    • Viorica Radoi
  5. ALINA
    • Viorica Radoi
  6. Amedeea
  7. Elena
    • Viorica Radoi
  8. Cristea Angela
    • Viorica Radoi
  9. April
    • Viorica Radoi
  10. Georgiana
    • Viorica Radoi

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *